彭友医生的科普号

消融用于甲状腺癌尚存在争议，包括中华医学会内分泌学分会，中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组，中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会，中华医学会核医学分会，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中华医学会超声医学分会在内多个MDT团队团队发布的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》《中国肿瘤整合诊治指南(CACA)甲状腺癌2022版》均强调消融尚不能作为甲状腺癌常规一线治疗！早在去年，美国甲状腺协会(ATA)发表了一项针对甲状腺良性结节消融技术的声明(图1)，再次吸引了各方视线，关注甲状腺结节消融这一争议性问题。既往甲状腺结节的创伤性治疗均以手术为主，近年来出现了以射频和微波消融为代表的微创治疗手段，主要用于良性甲状腺结节的治疗，但不规范操作或操作医师经验不足仍会导致一定的并发症。同时，对于此类手段是否可用于低危型甲状腺癌仍然存在争议，尽管部分证据显示了良好的治疗效果，但是由于治疗后随访时间尚短，国内使用指征混乱，各地技术水平不齐，大量患者未经过充分的临床决策而直接在B超诊断后进行消融。包括笔者在内的国内外甲状腺癌诊治中心均已收治过消融后肿瘤残留的病例。2022年《射频消融及相关超声引导下消融技术治疗良恶性甲状腺疾病：国际多学科共识》首次涉及消融技术在甲状腺恶性肿瘤中的应用指导相关内容。值得注意的是，它强调了消融技术对甲状腺恶性肿瘤而言并非一线治疗。中国抗癌协会发布的《中国肿瘤整合诊治指南（CACA）-甲状腺癌（2022版）》及国内多个协会联合发布的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版) 》均不推荐将热消融技术作为治疗低危甲状腺乳头状癌的常规手段。在最新版ATA声明中，也涉及以上多学科共识/指南提及的相关内容。该共识主要围绕以下三个主题：1）消融技术实施过程中的安全性；2)实施消融技术的医师需要具备的最佳技能标准；3)鉴于消融技术独特风险和获益，如何定义该技术是否成功达到预期。ATA声明中明确了消融操作实施前，临床医生需要首先掌握针对安全操作的技能，并进行相关知识培训。同时从术前、围手术期以及术后三个方面明确了消融操作的规范性和安全性。术前方面，临床医生需要谨慎地选择合适患者（综合临床症状、结节大小及结节性质）并保证充分的知情同意，选择合适的手术位置及麻醉方式。声明讨论并汇总了消融技术的适应症、相对禁忌症以及绝对禁忌症。值得注意的是，声明将没有高危因素的原发性甲状腺乳头状微癌列为了相对禁忌症，即热消融治疗可能对这类患者安全有效，但由于更大肿瘤缺乏有效数据支持，目前仍不建议实施消融。对于细胞学意义不明确而分子标志物阴性的结节建议在临床试验指导下实施消融。对于大于1.5cm的恶性结节，以及细胞学意义不明而分子标志物阳性的结节，则属于消融的绝对禁忌症（表1）。表1良性甲状腺结节的热消融适应症总结围手术期方面，声明针对不同消融设备技术（化学、射频、微波、激光、HIFU等）提出了对应的技术策略及参数规范。同时提出了一系列可以优化围手术期安全的操作，包括：局部麻醉的操作、麻醉用量及范围、经峡部入路和移动消融技术、水隔离技术、超声引导下甲状腺血管消融、术中并发症的处理。术后管理方面，明确了术后不同时间段的安全监测内容及相应并发症的处理，包括术后的实时监测、早期安全监测（72小时内）、短期安全监测（3天-1个月）及长期安全监测（超过1个月）。术后随访包括生化及超声随访。甲状腺消融术为部分有症状的良性甲状腺结节患者提供了有效的替代传统手术治疗策略。谨慎选择患者及结节、严格掌握消融适应症是手术成功的关键，同时还需要术前充分地知情同意。尽管这一新兴技术前景广阔，但并非没有风险，需要充分开发这一技术的独特操作环境，确保消融技术安全、规范、有效的开展，从而获得最佳治疗效果。从多学科共识或指南可见，大部分学者对消融技术应用于低危型甲状腺癌治疗仍持保留态度，部分甚至持反对意见。目前消融用于低危甲状腺乳头状癌的时机尚未成熟，应在严格设计的临床研究框架下逐步探索开展。同时必须认识到，消融作为治疗的一部分，应形成以临床外科医生为主体进行全程管理的基础上，影像科医生辅助的多学科协作模式；在此模式下明确甲状腺结节热消融技术的安全性能、技术训练及实施过程中的总体原则，为消融技术的规范展开制定安全框架。参考文献[1]SinclairCF,BaekJH,HandsKE,etal.GeneralPrinciplesfortheSafePerformance,Training,andAdoptionofAblationTechniquesforBenignThyroidNodules:AnAmericanThyroidAssociationStatement[publishedonlineaheadofprint,2023Sep14]. Thyroid.2023;10.1089/thy.2023.0281.doi:10.1089/thy.2023.0281[2]MaB,WeiW,XuW,WangY,GuanH,FanJ,ZhaoZ,WenD,YangS,WangY,ChangB,JiQ.SurgicalConfirmationofIncompleteTreatmentforPrimaryPapillaryThyroidCarcinomabyPercutaneousThermalAblation:ARetrospectiveCaseReviewandLiteratureReview.Thyroid.2018Sep;28(9):1134-1142.doi:10.1089/thy.2017.0558.Epub2018Aug14.PMID:29962285.[3]OrloffLA,NoelJE,StackBC,Jr.,etal.Radiofrequencyablationandrelatedultrasound-guidedablationtechnologiesfortreatmentofbenignandmalignantthyroiddisease:AninternationalmultidisciplinaryconsensusstatementoftheAmericanHeadandNeckSocietyEndocrineSurgerySectionwiththeAsiaPacificSocietyofThyroidSurgery,AssociazioneMediciEndocrinologi,BritishAssociationofEndocrineandThyroidSurgeons,EuropeanThyroidAssociation,ItalianSocietyofEndocrineSurgeryUnits,KoreanSocietyofThyroidRadiology,LatinAmericanThyroidSociety,andThyroidNodulesTherapiesAssociation[J].HeadNeck,2022,44(3):633-660.[4]中国抗癌协会.中国肿瘤整合诊治指南（CACA）-甲状腺癌（2022版）[5]甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)，中华内分泌代谢杂志,2023,39(3):181-226.【本文转载自：复旦大学附属肿瘤医院头颈外科微信公众号】

12月初为一位来自新西兰的华裔患者做了甲状腺癌根治手术（全甲状腺切除＋双颈中央区淋巴结清扫）。患者术后恢复非常好，无任何并发症出现。出院后患者为表感谢，特意送来锦旗！事情还要从3年前说起，当时正处在新冠疫情肆虐的时期，30岁的患者王女士，突然发现颈部肿胀、周身疲劳感，精神疲软。于新西兰当地医院检查诊断桥本甲状腺炎合并甲减，彩超提示右侧甲状腺结节（4b类），恶性倾向。由于新西兰当地医院手术难以预约，加之疫情防控要求，又不能及时回国进行救治。她当时的内心是焦虑无助的，每天生活在恐惧之中。通过朋友介绍，患者通过网络联系到了我，我结合其检验检查对其病情进行充分评估，确诊为：桥本甲状腺炎合并甲状腺功能减退，甲状腺微小乳头状癌，肿瘤直径约4毫米。通过微信与患者沟通缓解其焦虑紧张的情绪，告诉她肿瘤尚属早期，情况可控，嘱其口服左甲状腺素钠片治疗甲减，同时抑制肿瘤进展，密切观察随访，待疫情稳定后回国治疗。3年来，患者规律服药，定期复查，监控肿瘤变化，肿瘤由原来的4毫米增大到6毫米。今年患者终于有机会回国，预约了我的专家门诊，沟通后制定了手术方案，成功“拆弹”根治肿瘤。术后医护团队继续给予患者精心的治疗与护理，术后恢复良好，顺利出院，王女士脸上也出现久违的笑容，点赞祖国的强大，医疗技术飞速的进步。出院后送来的锦旗，不仅承载着患者道不尽的感谢，更是对甲状腺肿瘤外科精湛的医疗技术、专业的护理服务的认可及肯定。这面锦旗是对医护人员“以患者为中心”开展工作的褒奖，也将激励我们以更加专业的技术水平、良好的医德医风、优质的护理服务，为广大患者健康保驾护航，守护生命“腺”。

西湖大学医学院附属杭州市第一人民医院甲状腺外科彭友主任不仅拥有多年丰富的临床工作经验，擅长甲状腺、甲状旁腺、颈部疾病及多发内分泌肿瘤综合症的外科诊治。先后前往上海交通大学附属第六医院甲状腺医学中心进修学习、复旦大学附属肿瘤医院及中国医学科学院附属肿瘤医院参观学习。一直致力于颈部无瘢痕微创甲状腺手术及局部晚期甲状腺癌的治疗。擅长“甲状腺腔镜美容手术”、“颈部无瘢痕甲状腺手术（经口腔前庭入路、腋窝入路、全乳晕入路）”、“腔镜辅助多功能保留颈淋巴清扫术”、“疑难复杂甲状腺手术”。术中喉返神经与喉上神经监测技术、术前超声精确定位以及术中甲状旁腺识别保护技术。注重疾病治疗的规范化、个体化、微创化、精准化、多元化，提高治愈率、降低复发率。将疾病治疗与心理治疗并重，关心体贴病患，注重切口微创及美观。对于甲友们更是具有亲合力，只为能更好地治愈患者同时更大的程度上保障患者的就医舒适度。朴实的言语，鲜艳的锦旗，彰显的是医患之间彼此的真诚与和谐，是对医护人员工作的最好肯定。病人的感激也将转化为医护人员工作的动力和源泉，不断提高医疗技术水平和服务质量，更好地为患者服务。

甲状腺是一个蝴蝶状的内分泌腺，通常位于颈部前下部。甲状腺的作用是分泌甲状腺激素，主要作用是促进生长发育、调节机体新陈代谢及各器官系统的功能活动等，主要对代谢、发育与生长、神经系统、心血管系统、消化系统等方面有影响。甲状腺疾病在世界范围内非常普遍，对各年龄段人群都有影响。最常见的甲状腺疾病包括甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、甲状腺炎、甲状腺结节和甲状腺癌。近些年来，甲状腺疾病的发生越来越引起公众的关注，对于甲状腺的争论也达到一个新的高度。碘源性因素：碘是合成甲状腺激素的重要物质，缺碘可能引起甲状腺肿、甲状腺功能减退（甲减）等；而过量摄入碘，可引起碘源性甲状腺功能亢进（甲亢）。碘多碘少均不好，均衡膳食很重要。自身免疫因素：最常见的是毒性弥漫性甲状腺肿，即临床上常说的甲亢，主要由自身免疫过程和精神刺激引起。慢性淋巴细胞性甲状腺炎，又称桥本甲状腺炎，也是一种自身免疫性疾病，可引起甲状腺功能减退症。家族遗传因素：家族遗传性酶缺陷可引起甲状腺激素合成障碍，导致甲状腺肿及甲减。医源性因素：手术、放射性碘、甲亢治疗药物等，如果治疗不当，可引起甲状腺功能减退；而服用甲状腺素过量，可引起药源性甲亢。其他因素：感染可引起急性甲状腺炎，垂体肿瘤可引起垂体性甲亢，发育不良可引起甲状腺先天异常。甲状腺功能异常甲状腺功能异常可以导致身体出现各种异常表现，大致分为两类：一类是甲状腺功能减低，简称甲减；一类是甲状腺功能亢进，简称甲亢。甲减通俗地讲就是甲状腺分泌的甲状腺素水平不够，从而导致一系列相关表现。甲减的症状和体征与其他一些常见疾病类似，因此常常被漏诊。下述身体上的变化应当引起注意：疲乏、易困倦和（或）软弱无力，怕冷（不能像周围人一样忍受寒冷），记忆力减退，体重增加或难以减重（即使控制饮食和运动），抑郁，便秘，月经紊乱和（或）不孕不育，关节或肌肉疼痛，毛发或指甲变薄、变脆，皮肤干燥、起皮。大家应当对甲减的症状、体征有所了解，因为即使是没有症状或症状轻微（医学上称之为“亚临床甲减”）的患者，如果不及时治疗，也可能会发生更严重的疾病。甲亢则是因为甲状腺分泌的甲状腺素水平过多导致的。甲亢不如甲减常见，症状包括：体重下降，紧张、焦虑、易激惹、爱生气，心率很快（常常超过每分钟100次），眼球突出、凝视，手颤，肌肉无力，疲乏，脱发，大便次数增加，指甲生长较以前变快，皮肤薄而湿滑，怕热、爱出汗，月经紊乱。甲状腺结节甲状腺结节是指甲状腺腺体上长出的肿物，所以甲状腺结节有的时候也叫甲状腺肿物。结节可单发或多发。产生结节的原因有很多，如甲状腺本身增生性疾病，出现了一些甲状腺上的新生物，炎症、自身免疫性疾病等，都可以诱发甲状腺结节。甲状腺结节细针穿刺活检也是目前判断其良恶性最好的方法之一。大多数恶性结节需要手术治疗，而许多良性结节不必手术，只需定期观察。所以甲状腺穿刺活检不仅减少了不必要的甲状腺手术，而且有助于及早发现甲状腺恶性肿瘤，成为避免误诊误治的利器。甲状腺癌近10多年来，全球甲状腺癌的发病率以每年6%的速度递增。这也是甲状腺越来越被大家所重视的原因。目前国内甲状腺癌的发病率为14.7/10万，在恶性肿瘤发病率排名中居第七位，其中女性甲状腺癌发病率为22.63/10万，为男性的3倍。幸运的是，甲状腺癌通常生长缓慢，整体预后非常好，而且手术效果比较好，甲状腺癌五年生存率可以达到98.1%。先要区分甲状腺疾病的类型，如果是对功能产生了影响，比如甲减、甲亢，则属于功能性疾病；如果是长了结节，则属于器质性疾病。一般来说，前者要看内分泌科，后者要看甲状腺外科、头颈外科等。具体来说，如果甲状腺彩超检查没有提示结节或者肿瘤，只是甲状腺激素水平异常，需要到内分泌科就诊。如果患者的甲状腺结节肿大，或者明确为甲状腺肿瘤怀疑的情况（超声检查发现4类、5类等结节），建议到甲状腺外科检查，为进一步手术做准备。